Ergenliği Durdurdular Ama Bedeli Var Mı?

Tıbbi yönlendirme doğrudandı.

On bir yaşındaki Emma Basques, küçüklüğünden beri kendisini bir kız olarak tanımlamıştı. Şimdi, erkek ergenliğinin başlamasından endişe ederken, bir Phoenix çocuk doktoru tavsiyede bulundu: Durdurmak için bir ilaç al.

13 yaşındaki Jacy Chavira, olgunlaşan vücudundan giderek daha fazla rahatsızlık duyuyor ve kendisinin bir boy olduğuna inanmaya başlıyordu. Güney Kaliforniya’daki endokrinologunun önerdiği ilacı kullanın ve ergenlik askıya alınacaktı.

New York’ta derinleşen depresyonu olan 11 yaşındaki bir çocuk, artık kız olmama arzusunu dile getirdi. Bir terapist aileye ilacın preteen için en iyi seçenek olduğunu söyledi ve yerel bir doktor kabul etti.

Çocuğun annesi terapistin “‘Ergenlik engelleyiciler bu tür çocuklara gerçekten yardımcı oluyor'” dediğini hatırladı. Kanamayı durduracak bir turnike olarak takdim edildi” dedi.

Kendini transseksüel olarak tanımlayan ergenlerin sayısı arttıkça, ergenlik blokerleri olarak bilinen ilaçlar, tıbbi tedavi arayan en küçükler için ilk müdahale hattı haline geldi.

Kullanımları tipik olarak, tıbbi bir geçişi tartmak ve yanlış hissettiren bir bedene dönüşmenin ıstırabından kaçınmak için zaman kazanmanın güvenli ve geri döndürülebilir bir yolu olarak çerçevelenir. Transseksüel ergenler, orantısız derecede yüksek oranda depresyon ve diğer akıl sağlığı sorunlarından muzdariptir. Çalışmalar, ilaçların bazı hastaların cinsiyet disforisini – doğum cinsiyetlerinin ve cinsiyet kimliklerinin uyumsuzluğundan kaynaklanan bir sıkıntı – hafiflettiğini gösteriyor.

Amerika Birleşik Devletleri’nde trans gençler için ergenlik engelleyicilerin kullanılmasına öncülük eden ve ilaçların hayat kurtarıcı olabileceğine inanan birçok doktordan biri olan Dr. Norman Spack, “Kaygı akıp gidiyor” dedi. “Bu çocukların çok rahatladığını görebilirsiniz.”

Ancak New York Times tarafından yapılan bir incelemeye göre, kendini transseksüel olarak tanımlayan ergenlerin sayısı arttıkça – Amerika Birleşik Devletleri’nde 13 ila 17 yaşları arasında tahmini 300.000 ve daha genç olan açıklanmayan bir sayı – bazı tıp uzmanları arasında uyuşturucuların sonuçları hakkında endişeler artıyor. kurmak. Sorular, Avrupa’da hükümet incelemelerini körüklüyor, daha fazla araştırmaya yol açıyor ve bazı önde gelen uzmanların bunları hangi yaşta ve ne kadar süreyle reçete edeceklerini yeniden düşünmelerine yol açıyor. Az sayıda doktor onları hiç önermez.

Hollandalı doktorlar ilk olarak otuz yıl önce transseksüel ergenlere ergenlik engelleyiciler önerdiler ve bunu genellikle hastaların geçişine yardımcı olmak için hormon tedavisi ile takip ettiler. O zamandan beri uygulama, değişen protokoller, sonuçların çok az belgelenmesi ve ABD Gıda ve İlaç İdaresi de dahil olmak üzere bu kullanım için ilaçların hükümet tarafından onaylanmaması ile diğer ülkelere yayıldı.

Ancak, bilimsel makalelerin incelemelerine ve dünya çapında 50’den fazla doktor ve akademik uzmanla yapılan görüşmelere göre, engelleyici kullanmanın potansiyel zararına dair ortaya çıkan kanıtlar var.

İlaçlar, üreme sistemini geliştirmeye yardımcı olan ama aynı zamanda kemikleri, beyni ve vücudun diğer kısımlarını da etkileyen hormonlar olan östrojen ve testosteronu bastırır.

Ergenlik döneminde, kemik kütlesi tipik olarak yükselir ve ömür boyu kemik sağlığını belirler. The Times tarafından yaptırılan ve etkileri inceleyen gözlemsel çalışmaların bir analizine göre, ergenler bloker kullandıklarında, kemik yoğunluğu büyümesinde ortalama olarak düz çizgiler görülüyor.

Trans hastaları tedavi eden birçok doktor, blokerleri bıraktıklarında bu kaybı geri alacaklarına inanıyor. Ancak trans hastaların bloker kullanırken ve seks hormonu tedavisinin ilk yıllarında kemik güçlerini takip eden analizden yapılan iki çalışma, birçoğunun tamamen toparlanmadığını ve akranlarının gerisinde kaldığını buldu.

Uzmanlar, bu durumun, normal yaşlanmadan beklenenden daha erken – 60’lar yerine 50’lerde – zayıflatıcı kırık riskinin artmasına ve zaten zayıf kemiklerle tedaviye başlayan hastalarda daha acil zarara yol açabileceğini söylüyor.

Mayo Clinic’te bir kemik araştırma laboratuvarını yöneten Dr. Sundeep Khosla, “Bir bedeli olacak” dedi. “Ve fiyat muhtemelen iskelet kütlesinde bir miktar açık olacak.”

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki ve başka yerlerdeki birçok doktor, ergenliğin ilk aşamasındaki hastalara – 8 yaşında – bloker reçete ediyor ve 12 veya 13 yaşında seks hormonlarına ilerlemelerine izin veriyor. Tedaviye genç yaşlarda başlandığına inanıyorlar, hastaların cinsiyet kimlikleriyle fiziksel olarak daha uyumlu hale gelmesine ve kemiklerinin korunmasına yardımcı olur.

Ancak diğer doktorlar, hastalar gerçekte kim olduklarını anlamadan önce, bunun yaşamı değiştiren seçimleri zorlayabileceği konusunda uyarıyor. Doktorlar, ergenliğin cinsiyeti netleştirmeye yardımcı olabileceğini söylüyor – bazı ergenler için cinsiyetlerini doğumda pekiştiriyor ve diğerleri için transseksüel olduklarını onaylıyor.

Bir çocuk doktoru olan Dr. Hilary Cass, “En zor soru, ergenlik engelleyicilerin çocuklara ve gençlere seçeneklerini değerlendirmeleri için gerçekten değerli bir zaman sağlayıp sağlamadığı veya çocukları ve gençleri etkili bir şekilde bir tedavi yoluna ‘kilitleyip’ kilitlemediğidir” diye yazmıştı. İngiltere’de transseksüel olarak sunulan ergenlerin tıbbi tedavilerine ilişkin bağımsız bir incelemeye liderlik ediyor.

Onun tavsiyesi üzerine, İngiltere Ulusal Sağlık Servisi geçen ay trans gençlerin araştırma ortamlarında uyuşturucu kullanımının kısıtlanmasını önerdi. İsveç ve Finlandiya da, sadece bloker riskine değil, aynı zamanda genç hastalardaki ani artışa, birçok kişinin sergilediği psikiyatrik sorunlara ve tedaviden önce ruh sağlığının ne ölçüde değerlendirilmesi gerektiğine de dikkat ederek tedaviye sınırlamalar getirdi.

Amerika Birleşik Devletleri’nde ise evrensel bir politika yoktur ve kamusal tartışma kutuplaşmıştır.

Bir düzineden fazla eyaletteki Cumhuriyetçi valiler ve milletvekilleri, tedavileri sınırlamak ve hatta suç saymak için çalışıyor, çünkü partilerinden bazıları spor ve tuvalete erişimi kısıtlamaya, devlet okullarında cinsiyet tartışmasını yasaklamaya ve transseksüel kimliğin olup olmadığını sorgulamaya çalışıyor. hatta vardır. (Bu ay, Florida sağlık kurulu 18 yaşın altındaki yeni hastalar için ilaç ve ameliyatları yasakladı.) Bu arada, Biden yönetimi trans tıbbını bir medeni hak olarak tanımlıyor. Ve bazı savunucular, tedavilerin güvenliğini sorgulayan herkesi eleştiriyor.

Ulusal Sağlık Enstitüleri tarafından finanse edilen uzun zamandır beklenen araştırma daha fazla rehberlik sağlayabilir. 2015 yılında, önde gelen dört Amerikan cinsiyet kliniğine, blokerlerin ve hormon tedavisinin transseksüel gençler üzerindeki etkilerini incelemek için 7 milyon dolar verildi. Araştırmacılar çalışmalarını açıklarken, Amerika Birleşik Devletleri’nin, özellikle 12 yaşın altındaki trans hastalar arasında blokerlerin etkisi veya güvenliği hakkında hiçbir veri üretmediğini ve “bu uygulama için kanıtlarda bir boşluk” bıraktığına dikkat çekti. Yedi yıl sonra, çalışmalarının önemli sonuçlarını henüz rapor etmediler, ancak bulguların yakında geleceğini söylüyorlar.

Birçok genç hasta ve aileleri, cinsiyet disforisi umutsuzluğunu hafifletmenin faydalarının, bloker almanın risklerinden çok daha ağır bastığı sonucuna varmıştır. Diğerleri için, trans tıbbın sınırlı çalışmaları ve siyasallaşması, kararın tam olarak değerlendirilmesini zorlaştırabilir. Bir dizi transseksüel tedavisine ilişkin bir Reuters incelemesi de uzun vadeli etkilere ilişkin yetersiz araştırma buldu.

Uyuşturucuya başladıktan üç yıl sonra, Emma Basques doğru yolda olduğuna inanıyor.

Şimdi 22 yaşında olan Jacy Chavira, tıbbi tedavinin kendisi için uygun olmadığına karar verdi ve kadın kimliğine geri döndü.

Ve New York’lu ergen, iki yıldan fazla bir süredir bloker kullandıktan sonra kemik yoğunluğunda o kadar önemli bir kayıp yaşadı ki, ebeveynler uyuşturucu kullanımını durdurdu.

Anne, “Yardım etmek istediğimiz için bu işe girdik” dedi. “Şimdi çok güçlü bir ilaçla bir duruma düştüğümüz ve uzun vadeli etkilerinin ne olacağını anlamadığımız için endişeleniyorum.”

‘Başlama zamanı’

Cherise ve Arick Basques’in yürümeye başlayan çocuklarının farklı olduğunu anlamaları uzun sürmedi. Çocuk elbiseler, Barbie bebekleri ve bale lehine pantolon, oyuncak kamyon ve sporu reddetti. Bayan Basques, Phoenix banliyölerindeki bir restoranda bir arkadaşıyla karşılaştığında ve o zamanlar 4 yaşındaki oğlunu oğlu olarak tanıttığında, çocuk bağırdı: “Hayır! Ben senin kızınım!”

Çift, çocuklarla çalıştı – Bayan Basques bir meslek terapisti, kocası bir öğretmen ve okul yöneticisi olarak – ama bu alışılmadık bir bölgeydi. Ebeveynlerin aradığı terapistlerin hiçbiri yardım edecek donanıma sahip değildi. Bayan Basques, çocuk doktorlarının, yalnızca çocuk okula başladığında her şeyin değişebileceğini söylediğini söyledi. Sonunda çift, transseksüel çocukların ebeveynleri için yerel bir destek grubu keşfetti.

Sonraki yıl, o zamanlar 5 olan çocuğun Emma adını kullanmasına, saçlarını uzatmasına ve sosyal geçiş için başka adımlar atmasına izin verdiler. 2019’da Emma 11 yaşına geldiğinde, yerel bir cinsiyet kliniğinde bir doktor blokerlere başlamayı tavsiye etti.

“Ergenliğin ilk ince belirtilerinde, ‘Evet, bu kadar’ gibiydi. Başlama zamanı!’” diye hatırladı Bayan Basques. Kocası ve Emma ile birlikte, kendilerini tedavinin savunucusu olarak gördükleri için tam adlarının kullanılmasını istedi.

Onlarca yıldır, birçok ülkede transseksüel tıbbi tedavi 18 yaş ve üstü hastalarla sınırlıydı. Ancak 1990’larda Amsterdam’daki bir hastane kliniği ergenleri tedavi etmeye başladı.

Ergenlik blokerleri enjeksiyon veya implant olarak verilebilir. (En bilineni AbbVie tarafından yapılan Lupron’dur.) Amerika Birleşik Devletleri’nde ve başka yerlerde, FDA ve yurtdışındaki muadillerinin onayıyla prostat kanserini tedavi etmek için kullanılıyorlardı; rahim dokusunun vücudun başka yerlerinde büyümesine neden olan ağrılı bir hastalık olan endometriozis; ve ergenliğin alışılmadık derecede erken başlangıcı, tipik olarak 6 veya 7 yaşında. Hollandalı doktorlar, merkezi erken ergenlik olarak bilinen bu nadir duruma sahip hastalar için blokerlerin güvenliyse, muhtemelen trans ergenler için de güvenli olacaklarını düşündüler.

13 ila 18 yaşları arasında blokerlerle tedavi edilen ilk trans hasta, erkek cinsiyet hormonu olan totestosteron’a geçti. Kadın ergenliğinin durdurulması, duygusal bir rahatlama sunmuş ve onun daha erkeksi görünmesine yardımcı olmuştu. Hollandalı klinisyenler o ilk yıllarda yarım düzine başka hastaya bloker ve ardından hormon reçete ederken, tıp ekibi onların ruh sağlığının ve refahının iyileştiğini gördü.

Klinikte emekli bir psikolog olan Dr. Peggy Cohen-Kettenis, “Genellikle çok perişan, okulda bir yabancı gibi, depresif veya endişeli hissediyorlardı” diye hatırlıyordu. “Ve sonra bu tedaviyi yapmaya başlıyorsunuz ve birkaç yıl sonra çiçek açtıklarını görüyorsunuz.”

1998’de, tedavi kılavuzlarına ergenlik engelleyicileri ve ergenler için hormonları dahil etmek için daha sonra genişleyecek ve Dünya Transseksüel Sağlığı Profesyonel Derneği veya WPATH olarak tanınacak olan küçük bir uluslararası grupla çalıştı.

Hollandalı doktorların henüz herhangi bir araştırma bulgusu yayınlamadıklarını kabul etti. İngiltere’de transseksüel tıbbi tedaviyi denetleyen doktor da dahil olmak üzere diğer bazı doktorlar potansiyel zararlara karşı temkinliydi.

Ancak gruptaki doktorlar, Amsterdam’dan alınan erken sonuçların ilerlemek için yeterince güven verici olduğunu düşündüler. Birçok trans ergende gözlemlenen psikolojik sıkıntıyı tedavi etmeye hevesliydiler.

Deva’nın 1998 standartlarıyla ilgilenen Teksaslı bir pediatrik endokrinolog ve psikiyatr olan Dr. Walter Meyer, doktorların “ergenlik engelleyici ilaçlara başlamanın çocuklara bir şekilde zarar verip vermeyeceği” konusunda tartıştıklarını hatırlıyordu.

Uyuşturucu kullanımını desteklemeye devam eden Dr. Meyer, “Hollandalı, ‘Hayır, sorun yaratmıyor’ diyordu” dedi.

Dr. Cohen-Kettenis, diğer ülkelerdeki doktorların Hollanda protokolünü benimseyeceklerini ve kendisi ve Amsterdam’daki meslektaşlarının planladığı gibi sonuçları belgeleyip paylaşacaklarını umuyordu. Kliniği, yalnızca erken çocukluktan beri sürekli olarak transseksüel olarak başvuran ve teşhis veya tedaviyi engelleyebilecek farklı psikiyatrik bozukluklardan muzdarip olmayan hastaları tedavi etti. Ergenlik engelleyiciler için en az 12 yaşında olmaları gerekiyordu ve 16 yaşında hormonlara geçme seçeneği vardı.

Deva’nın uluslararası standartları da benzer kriterler önermektedir. Ancak bunlar tavsiyelerdi, gereklilikler değil. Yakında ergenlik engelleyicilerin kullanımı yaygınlaştı. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da, merkezi sağlık sistemleri olmayan ülkelerde, protokoller büyük ölçüde bireysel kliniklerin ve pratisyenlerin takdirine bırakılmıştır. ABD’de tedavinin benimsenmesine öncülük eden pediatrik endokrinolog Dr. Spack, ilk Amerikan kliniğini 2007’de Boston Çocuk Hastanesi’nde açtı; diğerleri sonunda neredeyse her eyalette onu takip etti.

Bazıları çocuklara ergenliğin ilk belirtilerinde bloker vermeye başladı ve 14 yaş ve altındaki hastalara testosteron veya östrojen reçete etti. Doktorlar, daha erken tedavinin daha başarılı tıbbi geçişlere yol açacağına inanıyorlardı ve hastaları, kendi vücutları değişmeden kalırken akranlarının gelişimini izleme zorluğundan kurtarmak istediler.

Örneğin, Arizona’da Emma’yı tedavi eden doktor, preteen hastalarına bloker reçete edip beş yıl hormon tedavisine başlamasaydı, 16 yaşında 12 gibi görüneceklerini söylüyor.

Ülke çapındaki trans aktivistler tedaviye erken ve kolay erişim için baskı yaptı. 2006 Philadelphia tıp kongresinde, Oregon’dan bir avukat olan Jenn Burleton, Dr. Spack’in ergenleri blokerlerle tedavi etmeye başlama deneyimini anlattığını duydu. Kendi kuşağının diğer üyeleri gibi, şu anda 68 yaşında olan Bayan Burleton, yetişkinliğe kadar tıbbi olarak geçiş yapamadı ve ergenlik travmatik bir dönemdi. Ergenleri engelleyicilerle tedavi etmek “oyunu değiştiriyordu” dedi.

Eve döndüğünde Bayan Burleton, pediatrik endokrinologları bu uygulamayı hastalarına uyarlamaları için teşvik etti. “Onların duygusal olarak kırılmasını önleme şansımız var” dediğini hatırladı.

Avukatlar, Oregon, Massachusetts, California ve diğer eyaletleri Medicaid’in trans olarak tanımlanan ergenler için ergenlik engelleyicileri kapsamasına izin vermeye başarılı bir şekilde zorladı. Ayrıca, Oregon’da çeşitli tıp çalışanlarının (doktorlar, pratisyen hemşireler, natüropatlar) bir endokrinolog tarafından uzun mesafeli olsalar bile gözetim altında bloker uygulaması için onay almasına yardımcı oldular.

Hollandalı psikolog Dr. Cohen-Kettenis, “O kadar hızlı ilerledi ki, merkezler bile değil, bilgi sahibi olmayan bireysel klinisyenler bu tür bir tedavi uyguluyorlardı” dedi. “Büyük bir endişe vardı”

Emma Basques 2019’da bloker almaya başladığında, birden fazla tıp grubu bunların cinsiyet disforisi için kullanılmasını onaylamıştı. Bunlar arasında, 2017’de uyuşturucuların trans gençler üzerindeki etkilerine ilişkin sınırlı araştırmayı “düşük kaliteli” olarak tanımlayan Amerikan Pediatri Akademisi ve uluslararası Endokrin Derneği de vardı. Yine de, kuruluşlar umut verici bir tedavi olarak gördükleri şey tarafından cesaretlendirildi.

Pek çok doktor, araştırmaların yeni tedavilerin başlatılmasının gerisinde kalmasının ve ilaçların, özellikle pediatrik tıpta, FDA onayı olmayan hastalarda endikasyon dışı kullanılmasının olağandışı olmadığına işaret ediyor.

Bir FDA sözcüsü yaptığı açıklamada, doktorların bunu yapma takdirine sahip olduğunu, ancak aynı zamanda bir ilacın bir hasta sınıfı için onaylanmış olmasının bir başkası için güvenli olduğu anlamına gelmediğini de belirtti.

Amerika Birleşik Devletleri’nde bloker reçetelerinin merkezi bir takibi yoktur. Bir sağlık teknolojisi şirketi olan Komodo Health, Reuters için özel ve kamu sigortası verilerini derledi ve cinsiyet disforisi teşhisi konulan 6 ila 17 yaş arası çocukların sayısında keskin bir artış olduğunu, 2017’de yaklaşık 15.000’den 2021’de yaklaşık 42.000’e çıktığını gösterdi. Bu teşhise sahip 4.780 hasta, her yıl artan yeni reçetelerle, sigorta kapsamındaki ergenlik engelleyicilere kondu. Ancak veri, sigortanın söz konusu kullanım için ilaçları karşılamadığı ve aileleri ceplerinden tıslamaya bıraktığı birçok vakayı kapsamaz.

Önde gelen bazı Amerikalı pratisyenler, AbbVie ve başka bir engelleyicinin üreticisi olan Endo Pharmaceuticals’dan, uyuşturucunun trans ergenler arasında kullanımı için FDA onayı almalarını istedi. İlaç üreticileri, pazarlarının sadece küçük bir bölümünü oluşturan bir hasta popülasyonu için araştırma fonu sağlamak zorunda kalacaklardı. Ancak doktorlar, düzenleyici onayının tedavinin güvenliğini sağlamaya ve ilaçların sigorta kapsamını genişletmeye yardımcı olabileceğini ve bunun yılda on binlerce dolara mal olabileceğini savundu. Sonunda AbbVie ve Endo hayır dedi. Şirketler karar hakkında yorum yapmaktan kaçındı.

Emma Basques iki yıldır bloker kullanıyordu. Ardından, geçen yılın Ekim ayında 13 yaşına girdikten sonra, ailesinin taşındığı Portland, Ore. banliyösünde bir doktor, geçiş sürecini başlatmak için östrojen reçete etti. Sınıf arkadaşları fiziksel olarak olgunlaştıkça geride kalmış hissetmek giderek daha garip hale gelmişti. Ve hazır olduğundan emindi.

Emma, ​​”Gerçekten çok heyecan vericiydi,” dedi. “Sonunda olduğum kişi oldum.”

‘Buna Bir Şans Vermemiz Lazım’

New York’ta ergenliğe giren ve yeni bir okula başlayan 11 yaşındaki çocuk, banyo yapmayı veya sınıfa gitmeyi reddederek ve ilk kez artık bir kız vücuduna sahip olmama arzusunu ifade ederek giderek daha fazla üzülüyordu.

Ebeveynler 2018’de engelleyicilere izin verdiklerinde, ilacın duygusal istikrar ve sonraki adımları düşünmek için zaman getireceğini umdular.

Ailenin mahremiyetini korumak için isminin gizli tutulmasını isteyen anne, “Herkes bunun yardımcı olacağını ve geri alınabileceğini düşünüyorsa, o zaman buna bir şans vermeliyiz” dedi.

İlk iki yıl, o zamanlar ergenlik çağında olan ve blokerlere ek olarak Prozac alan hasta için ümit vericiydi. Ancak üçüncü yılın başında bir kemik taraması endişe vericiydi. Tedavi sırasında, gencin kemik yoğunluğu – bazı kemiklerde yüzde 15’e kadar – ortalama seviyelerden, yaşlı erişkinlerde daha yaygın olan zayıflamış kemiklerin bir durumu olan osteoporoz aralığına düştü.

Doktor, gencin kemik gücünü yeniden kazanmasına yardımcı olacağını açıklayarak testosterona başlamayı önerdi. Ama anne babalar tıbbi danışmana olan inançlarını kaybetmişlerdi.

“Öfkeliydim,” diye hatırladı anne. “‘Kalıcı hasar verdiğimiz için endişeleniyorum’ diye düşünüyorum.”

Blokerlerin kemiklere yönelik riskinin tam olarak hesaplanması mümkün değildir. Endokrin Derneği, trans gençler için temel kemik taramalarını ve ardından taramaları bir ila iki yılda bir tekrarlamayı önerirken, WPATH ve Amerikan Pediatri Akademisi bunun yapılıp yapılmaması konusunda çok az rehberlik sağlıyor. Bazı doktorlar düzenli taramalara ihtiyaç duyar ve kemiklerin korunmasına yardımcı olması için kalsiyum ve egzersiz önerir; diğerleri yapmaz. Tedavilerin çoğu araştırma çalışmalarının dışında sağlandığı için, sonuçların halka açık çok az belgelenmesi vardır.

Ancak ilaçların kemik gelişimindeki eksikliklerle ilişkili olduğu giderek daha açık hale geliyor. Ergenlik yıllarında, kemik yoğunluğu tipik olarak yılda yaklaşık yüzde 8 ila 12 oranında artar. The Times tarafından yaptırılan analiz, Hollanda, Kanada ve İngiltere’den 1998’den 2021’e kadar yaklaşık 500 trans genci içeren yedi araştırmayı inceledi. Kanada’daki McMaster Üniversitesi’nde sağlık araştırma yöntemleri uzmanı olan Farid Foroutan’ın analizine göre akranlarına göre.

Bulgular, Houston’daki Baylor Tıp Fakültesi’nde pediatrik endokrinolog ve kemik araştırmacısı olan Dr. Catherine Gordon da dahil olmak üzere tedaviyi uygulayanların gördükleriyle örtüşüyor. İlaçların neden böyle bir etkiye sahip olduğuna dair ayrı bir araştırmaya liderlik eden Dr. Gordon, “Kemik yoğunluğunu kaybettiklerinde gerçekten geride kalıyorlar” dedi.

Genç trans hastalara bakan pek çok doktor, alışılmadık şekilde erken ergenlik için bloker alan çocuklarda görülen geri tepmelerle rahatlıyor. Çoğu durumda, kemik güçleri, yaklaşık 11 yaşında ilaçları bıraktıktan ve beş yıla kadar sürebilen tam ergenliğe geri döndükten sonra tamamen iyileşir. Ancak kendilerini trans olarak tanımlayan hastalar ilaçları daha sonra alarak normal zamanlanmış ergenlik dönemlerini kesintiye uğratıyor ve bu kritik gelişim dönemini sınırlıyor.

“Fark bu,” dedi Dr. Gordon. “O kritik ergenlik dönemini kısaltıyorsun.”

Şimdiye kadar, Hollandalı doktorlar tarafından yayınlanan sadece iki küçük çalışma, trans hastaların bloker kullanmaya başlamalarından erken hormon tedavisine kadar kemik gelişimini izledi. Her iki çalışmada da düzinelerce hasta ortalama olarak 14 veya 15 yaşında bloker ilaçlara ve 16 yaşında östrojen veya testosterona başladı. Bir çalışmada 18, diğerinde 22 yaşına kadar takip edilen katılımcılar, kemiklerinin ortalama, evvel hormonlar üzerinde. Yine de çoğu hasta akranlarının gerisinde kalmaya devam etti; trans erkekler ortalama seviyelere yaklaştı, ancak trans kadınlar çok altına düştü.

Tüm trans hastaların yetişebileceğinden şüphe duyan Mayo Clinic uzmanı Dr. Khosla, “Bence yanlış bir güvenlik duygusu var” dedi.

Dr. Khosla ve Dr. Gordon, kemikler üzerindeki etkilerin, tıp uzmanlarının ergenlerde ilaç kullanımını durdurmasının nedeni olduğuna inanmıyor. Ancak risklerin hasta kararlarında hesaba katılması gerektiğini ve kemiklerin dikkatle izlenmesi gerektiğini düşünüyorlar.

Engelleyicilerin kullanımından kaynaklanan herhangi bir zarar varsa, muhtemelen onlarca yıl sonra kırıklarla birlikte ortaya çıkacaktır. Bununla birlikte, tedaviye başladıklarında zaten zayıf kemikleri olan çocuklar için tehlikeler daha acil olabilir. Bu tür vakaların sistematik bir kaydı bulunmamakla birlikte, bazı anekdot niteliğinde kanıtlar mevcuttur.

Bir yıldan fazla bir süre bloker kullandıktan sonra, Teksas’ta temel tarama yaptırmamış olan 15 yaşındaki bir çocuk omurilik kemiği yoğunluğunu o kadar düşük gösterdi ki, ergenin yaşına ve kilosuna göre birinci yüzdelik dilimin altında kaldı ve bu da osteoporozu gösteriyor. Bu yılın başlarından tıbbi kayıtlar.

İsveç’te 11 ila 14 yaşları arasında uyuşturucuları tedavinin son yılına kadar kemik taraması olmadan alan bir trans ergen, osteoporoz geliştirdi ve omurgasında bir kompresyon kırığı yaşadı, 2021’de bir röntgen gösterildi, daha önce bir belgeselde bildirildiği gibi İsveç televizyonu.

Tıbbi kayıtlar, blokerlerin neden olduğu “kalıcı bir sakatlığı” tanımlayarak, “Hasta artık devam eden sırt ağrısı çekiyor” diyor.

Amerika Birleşik Devletleri ve Avustralya’daki bazı pratisyenler, tedavinin o dönemde kemikler için en büyük tehdidi oluşturduğundan endişe duyarak, ilaçları ergenlik çağına girmiş hastalara vermiyorlar.

California Üniversitesi, San Francisco, Çocuk ve Ergen Cinsiyet Merkezi tıbbi direktörü Dr. Stephen Rosenthal, “Potansiyel olarak kaçınılması gerektiğini düşündüğüm riskleri alıyorsunuz” dedi.

14 yaşın üzerindeki herkese tek başına bir tedavi olarak bloker reçete etmeyecek. Buna, erkek veya kadın bedeni olarak olgunlaşmak istemeyen, artan sayıda nonbinary genç de dahildir. “Kimsenin bir engelleyicide kalmayacağını açıkça belirtiyoruz” dedi.

Dr. Rosenthal, Los Angeles, Chicago ve Boston’daki toplumsal cinsiyet kliniklerini de kapsayan, yıllarca süren NIH çalışmasında baş araştırmacıdır. Neden önemli sonuçlar hakkında henüz rapor vermedikleri sorulduğunda, pandemi yüz yüze tedaviyi durdurduğunda araştırmalarının ertelendiğini söyledi. Engelleyicilerin kemikler üzerindeki etkileri ve diğer bulgularla ilgili makalelerin gelecek yıl yayınlanması gerektiğini söyledi.

Pek çok doktor gibi, Dr. Rosenthal de cinsiyet disforisini hafifletmek için engelleyici kullanmanın yararlarının kemiklere yönelik herhangi bir riskten çok daha fazla olduğuna inanıyor. (Trans gençlerin tıbbi tedavisine yönelik Alabama yasağına karşı açılan davada ifade veren doktorlar arasındaydı.)

Örneğin Emma Basques kalsiyum alıyor, egzersiz yapmak için çaba harcıyor ve kemiklerinin sağlıklı olduğunu gösteren taramalardan geçti. Annesi Bayan Basques, “Emma için hayat nasıl olurdu hayal bile edemiyorum,” dedi, “eğer ona bloker verilmeseydi ve erkek ergenlik çağına girmek zorunda kalsaydı.”

Emma ekledi: “Vücudumdan hiç hoşlanmazdım.”

Ancak New York’taki ebeveynler, blokerleri bıraktıktan sonra kemik yoğunluğunun düzelip düzelmediğini görmek için henüz bir takip taraması yaptırmamış olan ergenlik çağındaki çocukları için tedaviyi sonlandırmakta ısrar etti.

Anne, “Bu ilaçları reçete edecek bilime sahip olduğumuzu düşünmüyorum” dedi.

‘Keşke Daha Fazla Soru Olsaydı’

Grand Terrace, California’daki Jacy Chavira, 13 yaşında kendisine bloker reçete edildiğinde saçlarını çoktan kısa kesmiş ve göğsünü bağlamaya başlamıştı. Bir terapist ve ailesi, Jacy’nin bir dergiden öğrendiği bir durum olan cinsiyetten hoşnutsuzluğun, erken ergenlik döneminde yaşadığı artan kaygı ve rahatsızlığı açıklayın.

Bayan Chavira, engelleyicileri aldıktan sonra, tıbbi bir geçişle ilerlemeye odaklandığını söyledi. 16 yaşına girdikten kısa bir süre sonra pediatrik endokrinologu testosteron reçete ettiğinde çok heyecanlandı. Ama çok geçmeden şüphe duymaya başladı. Vücudu giderek erkeksileşiyordu ama gizlice elbiseler giyiyordu. 17 yaşında, meme kaldırma konsültasyonu sırasında meme uçlarındaki potansiyel his kaybından yüksek sesle endişelendi. Ona göre bu, ameliyat olmak istemediğinin bir işaretiydi.

Istırabının daha büyük bir iç çatışmadan kaynaklandığını ve cinsiyet geçişine devam etmenin bir hata olacağını fark etti. “Bunun kimliğimle, kim olduğumu kabul etmemle ilgili bir sorun olduğuna inanıyorum ve bunun sadece fiziksel kadın kısmı değil,” dedi.

Bayan Chavira gibi, ergenlik blokerleri alan çoğu hasta, geçiş için hormonlara geçiyor, İngiliz ve Hollanda çalışmalarında yüzde 98’e varan oranlarda. Pek çok doktor bunu, doğru ergenlerin ilaçları aldığının kanıtı olarak görse de, diğerleri bazı gençlerin çok erken tıbbi müdahalelere sürüklendiğinden endişe ediyor.

Son on yılda, giderek artan sayıda tıbbi sağlayıcı, tedavileri reçete ettikleri yaşları düşürdü. Bugün, WPATH ve Endocrine Society, blokerlerin ergenliğin ilk belirtilerinde ve hormon tedavisinin, bazı durumlarda 16 yaşından önce reçete edilebileceğini tavsiye ediyor. ileriye.”

Bazı doktorlar ve araştırmacılar, ergenlik engelleyicilerin bir şekilde zihinsel büyümenin biçimlendirici dönemini bozabileceğinden endişe ediyorlar. Ergenlikle birlikte eleştirel düşünme, daha sofistike öz-yansıtma ve beyin gelişiminde diğer önemli sıçramalar gelir. Seks hormonlarının sosyal ve problem çözme becerilerini etkilediği gösterilmiştir. Beyin büyümesinin cinsiyet kimliğiyle bağlantılı olduğuna inanılıyor, ancak bu alanlardaki araştırmalar henüz çok yeni.

2020 tarihli bir makalede, dünyanın dört bir yanından 31 psikolog, sinirbilimci ve hormon uzmanı, blokerlerin beyin üzerindeki etkileri hakkında daha fazla çalışma yapılmasını istedi.

“Beyin belirli bir zamanda o hormonları almayı bekliyorsa ve almıyorsa ne olur?” dedi Penn State’teki bir toplumsal cinsiyet araştırma laboratuvarı başkanı ve makalenin yazarlarından biri olan Dr. Sheri Berenbaum. “Bilmiyoruz.”

Tedaviye başlanan Amsterdam kliniğindeki doktorlar, asgarî başlama blokerleri ve hormonlar için yaşlarını düşürdü. Ama hasta seçiminde çok dikkatliler.

“Endişemiz her zaman: Cinsiyet kimliği ne zaman sabittir veya artık akışkan değildir? Ve böyle bir tedavinin ömür boyu sürecek sonuçlarını tam olarak ne zaman anlıyorsunuz? dedi klinikteki baş terapist Dr. Annelou de Vries.

Ülke çapındaki bazı tıp uzmanları için, tedaviyi sağlamak için blokerlerin etkileri konusunda çok fazla belirsizlik var.

Bunların arasında Florida’daki yedi pediatrik endokrinolog ve pediatrik endokrin hemşire pratisyenleri de var ve yakın zamanda eyalet sağlık departmanına bu tedavilerin ergenlerde kullanımını destekleyen kanıtların “eksik olduğunu” ve bunun araştırma ortamlarıyla sınırlandırılmasını istediğini yazdı.

Jacksonville’deki Mayo Clinic Tıp Fakültesi’nde pediatri yardımcı doçenti ve mektubun yazarı Dr. Matthew Benson, “Çok fazla veri olmadan, doğru şeyi yaptığımıza dair bir sonuca varmak zor” dedi. (Ayrıca Temmuz ayında yapılan bir eyalet duruşmasında Florida’da transgender tıbbi tedavisi için Medicaid kapsamına izin verilip verilmeyeceği konusundaki endişelerini dile getirdi.)

Emma ve ailesi gibi meraklılar bile tedavinin tüm potansiyel sonuçlarını tam olarak kavramanın zor olabileceğini kabul ediyor. Ergenliğin ilk evresinde bloker tedavisine başlayıp hormon tedavisi ve ameliyata geçen hastalarda kısırlık diğer kalıcı etkiler arasında yer alır. Emma’ya, muhtemelen doğurganlığı korumak için, spermi geliştirme ve dondurma umuduyla, tedavinin bir noktasında tedaviye ara vermesi gerektiği söylendi.

Emma tıbbi geçişi hakkında “Ne istediğimi biliyordum” dedi. “Ama tüm bu diğer şeyler biraz kafa karıştırıcıydı.” Babası, “Bu daha karmaşık şeylerden bazılarını anlaması için onunla onun yaş düzeyinde konuşmak için gerçekten çok çalıştık” dedi.

Hollandalı doktorlar onlarca yıl önce trans gençler üzerinde engelleyici ve hormon kullanımını başlattığında, ilk makalelerinde “yanlış pozitif” – tıbbi olarak geçiş yapan ve daha sonra transseksüel olmadığını beyan eden hastalar – olasılığı konusunda uyardılar.

Bu vakaların resmi bir takibi yok ve birçok uygulayıcı toplam sayıların küçük olduğuna inanıyor. Şimdiye kadar sosyal medyada, haberlerde ve yayınlanan araştırmalarda çok sayıda hesap ortaya çıktı.

16 yaşında bloker reçete edilen Keira Bell, daha sonra testosteron ve meme alma ameliyatına geçti ve geçişe başladıktan beş yıl sonra artık transseksüel olarak tanımlanmadı. Tedavi gördüğü Londra’daki Tavistock cinsiyet kliniğini dava etti. (Bir yargıç, 16 yaşın altındaki hastaların ergenlik engelleyicilere rıza gösteremeyeceğine karar verdi – bu karar daha sonra temyizde bozuldu.)

Jacy Chavira, kendi deneyimine dönüp baktığında, ilaçların çok çabuk reçete edildiğini düşünüyor. 18 yaşında tıbbi tedavisini durdurdu ve kadın kimliğine geri döndü. Şimdi, bir erkeğe benzeyen bir sesle ve diğer kalıcı fiziksel değişikliklerle baş başa kaldı.

“Keşke doktorlar tarafından sorulan daha fazla soru olsaydı” dedi. “Keşke eskisi gibi geçiş yapmaya yönlendirilmeseydim ve bana ergenliğin verdiği rahatsızlıkla baş etmenin başka yolları olduğu söylenseydi.”

Jacy’ninki gibi vakaların belirsiz sayısının yanı sıra cinsiyet disforisi ve birçok kişinin sergilediği psikiyatrik bozuklukları olan hastaların artan sayısından endişe duyan İsveç, ergen transseksüel tıbbi tedavisini standart hale getirmek ve bunu araştırma ortamlarıyla sınırlamak için çalışıyor.

Tampere’deki bir cinsiyet kliniğinde ergen psikiyatrisi şefi Dr. Riittakerttu Kaltiala, Finlandiya’nın Hollanda protokolünü daha yakından takip ederek tedaviyi sınırladığını ve oradaki doktorların beyin gelişimi de dahil olmak üzere blokerlerin fiziksel etkilerinden endişe duymaya devam ettiğini söyledi. (Dr. Kaltiala, tedavi yasağını düşündüğü için bu sonbaharda Florida tıp kurulu önünde ifade verdi.)

Avrupa ülkeleri tedavilerini incelemeye ve uyarlamaya devam ettikçe, Amerika Birleşik Devletleri’nde transgender deva hakkındaki kamusal söylem daha kışkırtıcı hale geliyor.

Geçen ay, Amerikan Pediatri Akademisi ve diğer tıp grupları Başsavcı Merrick B. Garland’a yazarak Adalet Bakanlığını ergenlere transseksüel tıbbi tedavi sağlayan doktorlara ve hastanelere karşı artan şiddet tehditlerini araştırmaya çağırdı. Daha fazla Cumhuriyetçi tedaviyi çocuk istismarı olarak çerçeveledikçe, bazı doktorlar hedef haline gelme korkusuyla çalışmalarını tartışmaktan çekiniyor.

Bir düzineden fazla doktor bu makale için röportaj yapmayı reddetti ve The Times’a konuşan -bazıları tedaviyi destekleyen, bazıları da bunu sorgulayan- isimlerinin verilmemesini istedi.

Yakın zamanda yayınlanacak olan bir çalışma yürüten Colorado Üniversitesi’nde pediatrik endokrinoloji profesörü olan Dr. Natalie Nokoff, iklimin araştırmalar üzerinde caydırıcı bir etkisi olabileceğini söyledi. daha düşük kemik yoğunluğu ile.

“İnsanların iyi niyetli bilimsel araştırmalarının yanlış yorumlanabileceği ve siyasi kazanç için sömürülebileceği endişelerine yol açıyor” dedi.

Böyle bir sonuç beklentisi, Emma Basques, Bayan Chavira ve New York’taki gencin aileleri için cesaret kırıcı. Farklı deneyimlerine rağmen, transseksüel tıp için aynı umutları paylaşıyorlar: daha az iğneleyici sözler, daha fazla bilim.

Metodoloji

The Times tarafından yaptırılan analiz, yaklaşık 500 ergende ergenlik blokerleri ile kemik yoğunluğu arasındaki ilişkiyi belgeleyen Hollanda, İngiltere ve Kanada’dan yedi gözlemsel çalışmanın bulgularını inceledi.

Her çalışmada, Dual-energy X-ray absorpsiyometri veya DEXA taraması kullanılarak omurga ve kalçadaki kemik yoğunluğu ölçüldü. Analiz, grup ortalamalarına baktı, çünkü her çalışma bireysel veri yayınlamadı. Her çalışmanın bulguları, katılımcı sayısına göre ağırlıklandırıldı.

Adölesanlar bloker kullanırken kemik yoğunluğundaki değişimin sıfır olduğu gözlendi. Analiz aynı zamanda ergenlerin akranlarıyla karşılaştırılan bir kemik yoğunluğu ölçüsü olan Z skorlarının blokerlerle tedavi sırasında sürekli olarak düştüğünü gösterdi.

Dahil edilen çalışmalar şunlardır:

“Cinsiyet Disforisi Olan Ergenlerde Gonadotropin Salıcı Hormon Analog Tedavisi ve Cinsiyetler Arası Hormon Tedavisinin Ardından Genç Yetişkinlikte Kemik Kütlesi”, Klink et. al, Klinik Endokrinoloji ve Metabolizma Dergisi, 2015

“Transseksüel Ergenlerde Pubertal Bastırma ve Çapraz Seks Hormon Tedavisinin Kemik Devir İşaretleri ve Kemik Mineral Görünür Yoğunluğu (BMAD) Üzerindeki Etkisi” Vlot ve diğerleri. al, Kemik, 2017

“Cinsiyet Disforisi Olan Genç Ergenlerde GnRH Analoğu Tedavisinin Kemik Mineral Yoğunluğu Üzerindeki Etkisi: Büyük Bir Ulusal Kohorttan Bulgular,” Joseph et. al, Pediatrik Endokrinoloji ve Metabolizma Dergisi, 2019

“Cinsiyet Disforisi Olan Ergenlerde Testosteron Tedavisi Sırasında Fiziksel Değişiklikler, Laboratuvar Parametreleri ve Kemik Mineral Yoğunluğu” Stoffers ve. al, Cinsel Tıp Dergisi, 2019

Schagen et. al, Klinik Endokrinoloji ve Metabolizma Dergisi, 2020

“Birleşik Krallık’ta Kalıcı Cinsiyet Disforisi Olan 12 ila 15 Yaşındaki Gençlerden Seçilmiş Bir Kohortta Pubertal Bastırmanın Kısa Vadeli Sonuçları”, Carmichael et. al, PLOS One, 2021

Navabi et. al, Pediatri, 2021