BROKEN ARROW, Okla – Lachlan Rutledge’ın altıncı doğum günüydü, ama derin bir nefes alıp bir mumu üflerken, annesi bir dilek tuttu: Kuzeydoğu Oklahoma’da bir pediatrik hastane yatağı için.
Anaokulu öğrencisinin bağ dokusu bozukluğu, ciddi alerjileri ve astımı vardır. Bu koşullar onu Tulsa’daki Ascension St. John Tıp Merkezindeki pediatrik yoğun deva ünitesine defalarca indirdi, çökmüş damarlar ve oksijen seviyeleri o kadar düşüktü ki, annesinin sesine tepki vermiyordu.
Ancak Nisan ayında hastane, daha fazla yetişkin yatağına yer açmak için çocuk katını kapattı. Böylece bir Eylül sabahı, dördüncü kez Covid ile ve iki taraflı zatürre gibi görünen bir durumla aşağı indikten sonra Lachlan, Saint Francis’teki Çocuk Hastanesindeki aşırı kalabalık bir acil serviste nefes almakta zorlanıyordu – Tulsa’da kalan tek pediyatrik yatarak tedavi seçeneği.
“Sürekli savaşa hazırlanıyoruz. Bu sadece nerede savaşacağımızla ilgili bir soru,” dedi annesi Aurora Rutledge, Lachlan’ın Örümcek Adam kulaklıklarının altından çıkan sarı bukleleri bükerken korkmuş görünüyordu.
Bölgesel tıp merkezlerinden daha küçük yerel tesislere kadar ülkenin dört bir yanındaki hastaneler pediatri birimlerini kapatıyor. Nedeni katı ekonomi: Kurumlar yetişkin hastalardan daha fazla para kazanıyor.
Nisan ayında, Richmond, Va.’daki Henrico Doktorlar Hastanesi, pediatrik yatarak tedavi hizmetlerini sonlandırdı. Temmuz ayında Boston’daki Tufts Çocuk Hastanesi de aynı şeyi yaptı. Shriners Children’s New England, yatarak tedavi ünitesini yıl sonuna kadar kapatacağını söyledi. Colorado Springs, Raleigh, NC ve Doylestown, Pa.’daki pediatri üniteleri de kapandı.
“Şu soruyu soruyorlar: Hiç para kazanmadığımız çocukların devasını mı almalıyız, yoksa yatağı bir sürü pahalı teste ihtiyacı olan bir yetişkin için mi kullanmalıyız?” Yaz boyunca kapanana kadar genel pediatri biriminin başında bulunan Tufts Medicine’nin pediatri hastanesi tıbbı şefi Dr. Daniel Rauch, dedi. “Eğer bir hastaneysen, bu hiç akıllıca değil.”
Lachlan’ın sırt çantası, okuldayken alerjilerini yönetmek için EpiPens ve ilaçlarla ve açık etiketlerle dolu. Kredi… The New York Times için Melissa Lukenbaugh
Pek çok hastane, pandemi sırasında çocuk yataklarını yetişkin yoğun bakım yataklarına dönüştürdü ve onları eski haline getirmek konusunda isteksiz. Şimdi, personel eksiklikleri, enflasyon — ilaç maliyetleri salgın öncesi seviyelere kıyasla hasta başına yüzde 37 arttı — düşük Medicaid geri ödemesi ve pandemi sırasında verilen azalan federal sübvansiyonlar, bazı sağlık merkezlerini negatif marjlarla çalıştırdı ve en kârlı hastalara öncelik vermeye istekli hale getirdi.
Özel sigortası olan Lachlan gibi genç hastalar, enfeksiyonlardan veya astım krizlerinden kurtulmak için yataklarda kalıyor, ancak yaşlanan hastalar arasında daha yaygın olan eklem veya kalp ameliyatları gibi kazançlı, faturalandırılabilir prosedürlerden geçmiyor.
Düşük gelirli insanlar için bir sigorta programı olan Medicaid aracılığıyla doktor geri ödemesi, genellikle her gelirden yaşlı insanlar için bir sigorta programı olan Medicare tarafından geri ödenen miktarın yaklaşık yüzde 70’i kadardır. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki çocukların üçte birinden fazlası Medicaid’e kayıtlıdır.
Hastanelerin pediatri birimlerini kapatmasını veya küçültmesini engellemeye yönelik agresif bir yasama çabası olmamıştır. Demokrat senatörler geçen yıl uzmanlaşmış çocuk hastanelerine altyapılarını iyileştirmeleri için fon sağlamak üzere bir yasa tasarısı çıkardılar, ancak bu yasa atanan komiteyi geçmedi.
Sağlık politikası uzmanları, Medicaid geri ödeme oranlarını artırarak hastaneleri çocuklar için deva yapmaya teşvik etmenin önemli bir çözüm olacağını söylüyor. Ancak daha yüksek Medicaid ve özel ücretler bile hastanelerin yetişkin prosedürleri için ödeyebileceği ücrete yaklaşamaz ve birçok eyalet bütçesi zaten gergin olduğundan, uzmanlar düzenleyici hareketin gerçekçi olmadığını söylüyor.
Artık çocukları kabul etmeyen hastaneler, onları diğer hastanelerdeki pediatri birimlerine nakletmek zorunda kalıyor. Ancak ülkedeki en büyük pediatri katları bile doluyken, acil servislerde kritik derecede hasta çocukların yığılması hastaların durumlarının daha da kötüleşmesine neden olabilir.
Acil servis aşkı
Küçük bir Boston bölge hastanesinde bunalmış bir acil servis doktoru, iki hafta önce The Times tarafından incelenen küfür dolu bir metin mesajında, “Picu çocukları buraya ait değil” diye yazmıştı. (PICU, pediatrik ICU’nun kısaltmasıdır. Kısa mesaj, hastanenin kimliğinin açıklanmaması şartıyla paylaşılmıştır.)
O sırada Boston’daki çocuklar için her yoğun bakım ünitesi doluydu ve en yakın açık yataklar New Haven, Conn. ve Vermont’taydı. Kısa mesajı gönderen doktor, daha yakın bir yatağın müsait olmasını beklerken çocuğu acil serviste entübe etmeyi düşündü.
Çocuklar okula döndükçe, kalan birimlerin birçoğunu hastalık dalgaları sarıyor. .
“İki haftalık Ocak aşkını unutun. Boston yakınlarındaki Signature Healthcare Brockton Hastanesi’nde pediatri şefi olan Dr. Melissa Mauro-Small, “Mayıs, ağustos veya eylülde yatak bulamadık” dedi. “Artık solunum mevsimi yok. Yıl boyunca solunum mevsimi.”
Mauro-Small’ın hastanesine on yıldır hasta nakletmeyen Plymouth, Massachusetts’teki bir hastane, son 10 günde altı kez nakil yaptı, dedi. The Times tarafından incelenen hasta çizelgelerine göre, Boston dışındaki Lowell General Hospital’daki acil servis personeli, New England’daki sekiz hastaneye entübe 2 yaşındaki bir çocuk için yer olup olmadığını sormak zorunda kaldı. Başka bir hastayı Maine’deki mevcut en yakın yoğun bakım yatağına nakletti.
Mauro-Small, “Bir noktada bu bir krize dönüşecekti” dedi. “Ve işte buradayız.”
Tulsa’daki St. John Tıp Merkezi, Ascension burayı 2013’te satın aldığında neredeyse yüz yıldır bir toplum hazinesiydi. Pediatri biriminin kapatılması, hem ailelerin hem de sevk eden çocuk doktorlarının muhalefetini tetikledi.
Muskogee, Okla.’da bir çocuk doktoru olan Dr. Michael Stratton, Ascension St. John’un “bir çocuk göndermek için bir numaralı yer” olduğunu ve pediatri biriminin kapatılmasının “tüm doğu Oklahoma için çok büyük bir kötülük” olduğunu söyledi.
Lachlan’ın kapatılmadan önce üç kez yoğun bakıma kabul edildiği Ascension St. John’un bir sözcüsü, görüşmeyi reddetti, ancak bir e-postada kapatmanın daha fazla yetişkin yatağı talebinden kaynaklandığını söyledi. Ayrıca, Saint Francis’teki Çocuk Hastanesinin “boşluğu kaldırabilecek kapasiteden daha fazlası” olduğunu söyleyen geçmiş ifadelere de işaret etti.
Saint Francis’teki Çocuk Hastanesi sözcüsü, hastanenin zaman zaman tam kapasiteye ulaştığını ve personelin bu yıl şimdiye kadar yaklaşık 23 hastayı Arkansas da dahil olmak üzere diğer tesislere naklettiğini söyledi.
Acil servis “St. John’s pediatri ünitesi kapatılmadan önce bile meşguldü” dedi. Yine de, hastanenin aşırı yüklenmediğini söyledi. “Hacim, genellikle mevsimsel olarak gördüğümüzle oldukça tutarlı,” dedi.
Kronik hasta çocukları olan bazı Oklahomalı aileler, deva için rutin olarak Memphis, St. Louis ve Rochester, Minn.’e gittiklerini söylüyor. Minnesota Üniversitesi Kırsal Sağlık Araştırma Merkezi müdürü Katy Kozhimannil, mesafelerin finansal baskıya neden olduğunu ve en kötü durumlarda devadan vazgeçmelerine neden olduğunu söyledi.
Kırsal topluluklarda yaşayanlar için, pediatrik kapanışlar, Dr. Rauch’un “ekmek ve tereyağlı pediatri” dediği şeye seyahat etmeyi savunulamaz hale getirdi. Childress, Teksas’ta on altı yaşındaki Johnny, doktoruna göre haftada üç kez diyaliz tedavisi için Dallas’a sekiz saat seyahat edebilmek için evde eğitim almak zorunda kaldı.
Annesi Patricia, Fort Kipp, Mont.’da otoimmün hastalığı olan 2 yaşındaki Jamaal İlacı İddiaya Giriyor, infüzyon almak için düzenli olarak Billings, Mont.
‘Çocuklar küçük yetişkinler değildir’
Çocukların yatarak tedavi edilen devalarına yerel erişimin azalması on yıldan uzun bir süre önce başladı ve pandemi sırasında hızlandı. 2008 ile 2018 arasında -en son ulusal verilere göre- Amerika Birleşik Devletleri’ndeki pediatrik yatan hasta üniteleri neredeyse yüzde 20 azaldı ve çocukların yaklaşık dörtte biri kendilerini en yakın pediatri ünitesinden daha uzakta buldu.
Yatan pediatrik hasta yataklarındaki en büyük düşüş, büyük sağlık sistemlerinin devlet hastanelerini satın aldığı ve pediatriyi tek bir kampüste birleştirdiği kırsal bölgelerde yaşandı.
Doktorlar, pediatrik devanın özel merkezlerde merkezlenmesinin, yerel bir hastanenin kritik derecede hasta bir çocuk için deva yapma yeteneğini aşındırabileceğini söylüyor.
Springfield, Illinois’deki Southern Illinois Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde çocuk doktoru olan Dr. Meredith Volle, “Çocuklar küçük yetişkinler değildir” dedi ve iki ila üç saat uzaklıktan seyahat eden hastaları rutin olarak görüyor. Illinois’deki pediatrik yatak sayısı azaldı ve ilçelerinin 48’inde artık hiç çocuk doktoru yok.
Dr. Volle, “Hemşireler ve solunum terapistleri çocuk vakaları konusunda daha az rahat olduklarında, birimlerde çocuklara uygun donanım olmadığında,” dedi, “belirli bir noktada artık gerçekten çocukları tedavi etmemelisiniz çünkü siz onlara iyi olmaları için yeterince sık davranın.
Araştırmaya göre, durumu kritik olan çocukların hastanelerde ölme olasılığı dört kat, “pediatrik hazırlık” testinde düşük puan alan travma merkezlerinde ölme olasılığı iki kat daha fazladır. Ulusal bir araştırma anketindeki çocukların yalnızca üçte biri, “pediatri için hazır” olarak kabul edilen bir acil servise erişebildi ve bunlardan 10’da dokuzu, daha az hazırlıklı bir hastaneye daha yakın yaşadı.
Ulusal Pediatrik Hazırlık Kalite Girişimi’nin yönetici direktörü Dr. Katherine Remick, geniş değişkenliğin farkında olmayan bir ebeveynin, “Çocuğunun kaderini değiştiren saliselik bir karar verebileceğini” söyledi.
Lachlan’ın hayatı
Rutledge ailesi, donmuş bir muhallebi dükkanı ve Muhteşem Smiles adlı bir dişçi ile güneşli bir Tulsa banliyösü olan Broken Arrow’da yaşıyor. Ön sundurmaları saksıda sulu meyvelere, terk edilmiş bir scooter’a ve Thor adında 140 kiloluk bir Danua’ya ev sahipliği yapıyor.
Ancak hayatları sıradan olmaktan uzaktır. Lachlan’ın en son bir alerji uzmanına görünmesi gerektiğinde, annesi nebulizatörü ve ilaçlarıyla arabayı Denver’a 14 saatlik bir yolculuk için doldurdu ve kocasını, diğer iki oğlunu ve kemoterapi gören annesini iki haftalığına bıraktı. . Daha sonra, doktorlar ona Lachlan’ın rahatsızlığının mide ülserlerine neden olduğunu söylediğinde – ancak Saint Francis’teki tek pediatrik gastroenterolog aylardır müsait değildi – Dallas’a bir seyahat planlamaya başladı.
Lachlan’ın St. Francis’te nefes almakta zorlandığı Eylül sabahı, acil servis o kadar meşguldü ki, Bayan Rutledge onu bir nabız oksimetresine kendisi bağladı ve nabzı her yükseldiğinde onu korkutmasın diye monitörün ayarlarını sessize aldı. .
Lachlan köprücük kemiğini çekiştirdi, göğsü geri çekilmiş görünüyordu. Beş saat geçmesine rağmen hala kabul edilmemişti. Bayan Rutledge’ın elleri titredi ve gözyaşları yüzünden aşağı aktı.
“Bu hastanede çok yorgun olduğunuzu biliyorum ve anlıyorum,” diye bağırdı, Lachlan’ın yatağının üzerine eğilerek diğer taraftaki doktorla gözlerini aynı hizaya getirdi. “Ama bu çocuğu kendi hayati değerlerinin düşmesini izlesin diye eve göndermeyeceksin.”
Lachlan, ciğerlerindeki iltihapla savaşmak için bir steroid kürü ile 10 saat sonra acil servisten taburcu edildi. Oksijen seviyelerini kontrol edebilmeleri ve gece boyunca birkaç saatte bir nebulizatör tedavileri uygulayabilmeleri için ailesinin yatak odasında uyuyor.