Sağlık sistemi Kaiser Permanente, öğle yemeği sırasında ve iş çıkışı doktorları aradı ve haftalardır görmedikleri hastaların tıbbi kayıtlarına ek hastalıklar eklemelerini istedi. Yeterince yeni teşhis bulan doktorlar, bir şişe şampanya veya maaş çeklerinde bir ikramiye kazanabilirdi.
Artık adı Elevance Health olan büyük bir sigorta şirketi olan Anthem, hastalarının daha hasta olduğunu söyleyen doktorlara daha fazla ödeme yaptı. Ve ülkenin en büyük sigorta şirketi olan UnitedHealth Group’un yöneticileri, çalışanlarına daha fazla hastalık için eski tıbbi kayıtları incelemelerini söyledi ve yeterli bulamayınca onları tekrar denemeleri için geri gönderdi.
Adalet Bakanlığı tarafından şirketlere karşı açılan davalarda açıklanan stratejilerin her biri, belki de hiç var olmamış olabilecek ciddi hastalıkların teşhis edilmesini sağladı. Ancak teşhislerin kazançlı bir yan etkisi oldu: Sigorta şirketlerinin federal hükümetin Medicare Advantage programından daha fazla para toplamasına izin verdiler.
Geleneksel Medicare’e özel sektör alternatifi olan Medicare Advantage, Kongre tarafından yirmi yıl önce sağlık sigortacılarını daha düşük maliyetle daha iyi deva sağlamanın yenilikçi yollarını bulmaya teşvik etmek için tasarlandı. Eğilimler devam ederse, gelecek yıl Medicare alıcılarının yarısından fazlası özel bir planda olacak.
Ancak New York Times’ta düzinelerce dolandırıcılık davası, genel müfettiş denetimleri ve bekçiler tarafından yapılan soruşturmalara ilişkin bir inceleme, büyük sağlık sigortalarının karlarını milyarlarca dolar şişirmek için programı nasıl kullandıklarını gösteriyor.
Devlet, Medicare Advantage sigorta şirketlerine kaydolan her kişi için belirli bir miktar öder ve daha hasta hastalar için daha yüksek oranlar vardır. Ve en büyük ve en müreffeh Amerikan şirketleri arasında yer alan sigortacılar, davalara göre hastalarının mümkün olduğu kadar hasta görünmesini sağlamak için genellikle ek tedavi sağlamadan ayrıntılı sistemler geliştirdiler.
Sonuç olarak, sağlık devası harcamalarının azaltılmasına yardımcı olmak için tasarlanan bir program, iyileştirmeyi amaçladığı geleneksel hükümet programından önemli ölçüde daha maliyetli hale geldi.
Federal denetimlere göre, pazarın üçte ikisinden fazlasını temsil eden en büyük 10 Medicare Advantage sigortacısından sekizi şişirilmiş faturalar sundu. Ve en büyük beş oyuncudan dördü – UnitedHealth, Humana, Elevance ve Kaiser – müşterilerine aşırı teşhis koyma çabalarının dolandırıcılık sınırını aştığını iddia eden federal davalarla karşı karşıya kaldı.
Aetna’nın sahibi olan beşinci şirket CVS Health, yatırımcılara uygulamalarının Adalet Bakanlığı tarafından soruşturulduğunu söyledi.
Açıklamalarda, sigorta şirketlerinin çoğu davalardaki iddialara itiraz etti ve federal denetimlerin kusurlu olduğunu söyledi. Daha fazla durumu belgelemedeki amaçlarının, hastalarının sağlığını doğru bir şekilde tanımlayarak deva’yı iyileştirmek olduğunu söylediler.
Bir endüstri ticaret grubu olan AHIP’in bir yöneticisi olan Mark Hamelburg, suçlamaların çoğunun teşhisleri şişirmeye yönelik herhangi bir kasıtlı girişimden ziyade eksik belgeleri yansıttığını söyledi. “Uzmanlar aynı tıbbi kayıtlara farklı şekillerde bakabilirler” dedi.
Hükümet şimdi Medicare Advantage’ın 29 milyon yararlanıcısına neredeyse Ordu ve Donanmanın toplam harcaması kadar harcama yapıyor. Ortalama bir hastanın faturasındaki küçük bir artışın bile artması yeterli: Medicare’e ödeme politikaları konusunda tavsiyede bulunan grubun tahminine göre, ek teşhisler 2020’de 12 milyar dolarlık fazla ödemeye yol açtı – işitme ve görme devasını karşılamak için yeterli 65 yaş üstü her Amerikalı.
Eski bir üst düzey hükümet sağlık yetkilisinden gelen başka bir tahmin, 2020’deki fazla ödemelerin bunun iki katı, 25 milyar dolardan fazla olduğunu ileri sürdü.
Artan özelleştirme, Medicare’in finansmanının baby boomers’ın yaşlanmasıyla zorlanmasıyla ortaya çıktı. Ancak işçiler için sağlık deva’sına zaten hakim olan sigortacılar için program çarpıcı derecede kazançlı: Sigorta şirketiyle bağlantısı olmayan bir araştırma grubu olan Kaiser Family Foundation’ın yaptığı bir araştırma Kaiser, şirketlerin Medicare Advantage planlarından diğer sigorta türlerine göre genellikle iki kat daha fazla brüt kar elde ettiğini tespit etti.
Geleneksel Medicare ve Medicare Advantage arasında seçim yapan kişiler için bazı ödünleşimler vardır. Medicare Advantage planları, hastaların doktor seçimini sınırlayabilir ve bazen belirli pahalı deva türlerini almadan önce daha fazla çemberden atlamayı gerektirebilir.
Ancak genellikle daha düşük primlere veya dişhekimliği yardımları gibi avantajlara sahiptirler – yararlanıcıları programlara çeken ekstralar. Planlar Medicare tarafından ne kadar fazla ödenirse, müşterilere karşı o kadar cömert olmayı göze alabilirler.
Sektörü araştıran Iowa’dan Senatör Charles Grassley, “Medicare Advantage, Amerika’nın yaşlıları için önemli bir seçenektir, ancak Medicare Advantage daha fazla hasta eklediğinden ve milyarlarca dolarlık vergi mükellefi parası harcadığından, agresif bir gözetim gereklidir” dedi. Hastaları daha hasta gösterme çabaları ve programın diğer suiistimalleri “milyarlarca dolarlık uygunsuz ödemelerle sonuçlandı” dedi.
Dolandırıcılık davalarının birçoğu başlangıçta eski çalışanlar tarafından, davaları galip gelirse hükümete geri ödenen herhangi bir paranın bir yüzdesini almalarına izin veren federal bir muhbir yasası kapsamında açıldı. Ancak çoğuna Adalet Bakanlığı katıldı; bu, hükümetin yalnızca dolandırıcılık iddialarının haklı olduğuna inandığında attığı bir adımdır. Geçen yıl, bakanlığın sivil bölümü, Medicare Advantage’ı en önemli dolandırıcılık kurtarma alanlarından biri olarak listeledi.
Sivil bölüm başsavcı yardımcısı Michael Granston, “Bu bizim için son derece yüksek bir öncelik,” dedi.
Buna karşılık, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezlerinde veya CMS’de planları denetleyen düzenleyiciler, genel müfettiş soruşturmalarında, akademik araştırmalarda, Devlet Sorumluluk Ofisi çalışmalarında, MedPAC raporlarında ve çok sayıda haber makalesinde fazla ödemeler tanımlanmış olsa bile daha az agresif davrandılar. , dört başkanlık yönetimi boyunca.
Kongre, ajansa sistematik olarak fazla faturalandırma kanıtına yanıt olarak sigorta şirketlerinin oranlarını düşürme yetkisi verdi, ancak CMS bunu asla seçmedi. Trump yönetiminde, yanlış ödemelerin daha fazlası için hükümete geri ödeme planlarını zorlamak için önerilen bir düzenleme, dört yıl sonra sonuçlandırılmadı. Birkaç üst düzey yetkili, sektör ve ajans arasında iş değiştirdi.
CMS yetkilileri görüşme taleplerini reddetti. CMS yöneticisi Chiquita Brooks-LaSure yaptığı açıklamada, ajansın son zamanlarda programın nasıl geliştirileceği konusunda geri bildirim istediğini söyledi. “Medicare Dolarının Medicare Advantage’da verimli ve etkin bir şekilde kullanılması için mühlet yapmaya kararlıyız” dedi.
Medicare Advantage planlarının popülaritesi, yasal reformlardan kaçınmalarına yardımcı oldu. Planlar kentsel alanlarda popüler hale geldi ve hem Demokratlar hem de Cumhuriyetçiler tarafından giderek daha fazla benimseniyor. ABD Temsilciler Meclisi üyelerinin yaklaşık yüzde 80’i bu yıl “programı istikrarını baltalayacak politikalardan korumaya hazır olduklarını” belirten bir mektup imzaladı.
House Ways and Means Health alt komitesine başkanlık eden Texas Demokrat Temsilci Lloyd Doggett, “Güçlü bir sigorta lobiniz var ve onların lobicileri Kongre’de buna güçlü bir destek oluşturdular” dedi.
Bazı eleştirmenler, gözetim eksikliğinin sektörü kimin en iyi devayı sağlayabileceğinden çok kimin sistemi en etkili şekilde oynayabileceği konusunda rekabet etmeye teşvik ettiğini söylüyor.
Yakın zamanda bir dizi blog yazısı yayınlayan, Obama yönetimi altında bir CMS yöneticisi olan Dr. Donald Berwick, “Oyunu yasal olarak oynasalar bile, sabırlı devayı iyileştirmeyen çok zengin şirketlerin ceplerini dolduruyoruz” dedi. endüstri üzerinde. “Buzun kenarına kadar kaydığında, bazen düşeceksin.”
Programın vaadi
Kongre’nin özelleştirilmiş bir Medicare planı tasarlamaya yönelik ilk girişimi, sigortacılara benzer demografik özelliklere sahip her hasta için aynı tutarı ödedi.
Teorik olarak, sigortacılar hastaların devalarını daha iyi yöneterek veya sağlıklarını başka bir şekilde iyileştirerek geleneksel Medicare’den daha iyisini yapabilirlerse, hastalarının maliyeti daha düşük olur ve sigortacılar daha fazla para kazanır.
Ancak bazı sigortacılar, yalnızca daha az devaya ihtiyaç duyan en sağlıklı yaşlıları katılmaya ikna etmek için kayıt ofislerini üst kata yerleştirmek veya spor salonu üyelikleri sunmak gibi stratejiler kullandı. Kongre, bu tür taktikleri caydırmak için daha hasta hastalar için daha fazla tıslamaya karar verdi.
Şirketler neredeyse anında bu sistemden yararlanmanın yollarını gördüler. Geleneksel Medicare programı, doktorlara her teşhisi belgelemeleri için herhangi bir mali teşvik sağlamıyordu, bu nedenle pek çok kayıt eksikti. Yeni program kapsamında sigortacılar, hastanın mevcut tıbbi durumuyla hiçbir ilgileri olmasa bile, bir hastanın tüm sağlık koşullarını – örneğin depresyon veya uzun zaman önce felç geçirme – titizlikle belgelemeye başladı.
Erken bir vakada, bir Florida tıp muayenehanesi, sahibini ve Humana’yı zenginleştirmek için teşhisleri tahrif etmekle suçlandı. Humana, muayenehanenin sahibi olan doktora Medicare risk düzeltmesi veya MRA puanlarının önemli ölçüde arttığını söylediğinde, muhbir davasına göre e-posta ile yanıt verdi: “Güzel, o evi MRA puanlarına göre almaya çalışıyorum. ” Dava 3 milyon dolardan fazla bir bedelle sonuçlandı.
Doktor herhangi bir suçu reddetti. Humana dava hakkında yorum yapmaktan kaçındı ve uyumun “ciddiye alındığını” söyledi. Şirket kısa süre önce yatırımcılara Adalet Bakanlığı tarafından faturalama uygulamaları hakkında sorgulandığını ve ek dava açmayı beklediğini söyledi.
Konferanslarda şirketler, sigorta şirketlerinin tıbbi kayıtlarını analiz etmek ve ek kodlar önermek için dijital hizmetler sundu. Bu tür danışmanlara genellikle komisyon üzerinden ödeme yapılırdı; analiz ne kadar çok para getirirse, şirketler o kadar çok parayı elinde tutuyordu.
Sigortacılar ayrıca doktorları veya hemşireleri hastaların evlerine göndererek onlara daha fazla hastalık teşhisi koyabilecekleri ajanslar tutmaya başladı.
Mobile Medical Examination Services adlı bir şirket, diğerlerinin yanı sıra Anthem ve Molina ile çalıştı. Bir muhbir davasına göre, doktorları ve hemşireleri, bazıları – vertebral kırıklar, zatürree ve kanser – dahil olmak üzere bir dizi teşhisi belgelemeye zorlandı. Davaya göre, hastaların kanını alan çalışanlara genellikle santrifüj veya soğutucu sağlanmıyordu; Bir gün sonra analiz edilen bozuk kan, böbrek hastalığı ve lösemi dahil olmak üzere değerli teşhisleri doğrulamak için kullanılabilecek garip sonuçlar verdi. Şirket, davanın 2016 yılında açıklanmayan bir meblağ karşılığında sonuçlanmasının ardından Quest Diagnostics tarafından satın alındı; Quest, şirketin tüm federal ve eyalet yasalarına ve düzenlemelerine uyduğunu söyledi.
Yakın zamanda Adalet Bakanlığı’nın da katıldığı 2017 tarihli bir muhbir davasına göre Cigna, milyarlarca dolarlık ek ödeme sağlayan benzer evde değerlendirmeler yapmaları için firmaları işe aldı. Firmalar hemşirelere ilaçları ayarlamadan, hastaları tedavi etmeden veya bir uzmana göndermeden yeni teşhisleri belgelemelerini söyledi.
Davaya göre bazı hastalara kanser ve kalp hastalığı teşhisi konuldu. Hemşirelere, hasta şu anda olağan laboratuvar bulgularına sahip olsa veya durumu tedavi etmek için ameliyat geçirmiş olsa bile “tedavi edilemez” olduğu için özellikle diyabet öyküsü olan hastaları aramaları söylendi.
Şirket yorum yapmaktan kaçındı. Cigna, davayla ilgili daha önce yaptığı açıklamada, “Medicare Advantage işimizi bu iddialara karşı şiddetle savunacağız” dedi.
Tek bir teşhis için kod eklemek, önemli bir getiri sağlayabilir. 2020’deki bir davada hükümet, Anthem’in programcılara “gelir getiren” kodlar için hasta çizelgelerini inceleme talimatı verdiğini söyledi. Dava, başka hiçbir doktorun durumu bildirmemesine rağmen bir hastaya bipolar bozukluk teşhisi kondu ve Anthem’e ek 2.693,27 dolar verildi. Diğer kayıtlarda hastalığa dair hiçbir kanıt olmamasına rağmen, başka bir hastanın “aktif akciğer kanseri” olarak kodlandığı söylendi; Anthem’e ek 7.080,74 dolar ödendi. Dava devam ediyor.
Şirketlere yönelik en yaygın iddia, geçersiz olma olasılığı bulunan teşhisleri öğrendikten sonra düzeltmedikleri yönündeydi. Örneğin Anthem’de Adalet Bakanlığı “binlerce” hatalı teşhisin silinmediğini söyledi. Davaya göre, bir finans yöneticisi, yanlış teşhislerin ortadan kaldırılmasının şirketin tıbbi tabloları incelemeden elde ettiği 2017 kazancını 86 milyon dolar veya yüzde 72 oranında azaltacağını hesapladı.
Artık adı Elevance olan şirket yaptığı açıklamada, “Medicare risk ayarlama uygulamalarımızı şiddetle savunacağını” söyledi ve hükümeti “resmi yasal ve düzenleyici kurallara dayanmayan” standartlara uymakla suçladı.
Bazı şirketler, ekstra teşhislerin pahalı devalara yol açmamasını sağlamak için adımlar attı. Ekim 2021’deki bir davada Adalet Bakanlığı, Kaiser’in 2009 ile 2018 arasında, kabaca 100.000 aort aterosklerozu bulgusu veya arterlerin sertleşmesi de dahil olmak üzere ek teşhislerden 1 milyar dolar kazandığını tahmin etti. Ancak dava, doktorların çok fazla insanı takip etmek zorunda kalacağı için planın bu hastaları kalp krizi önleme programına otomatik olarak kaydetmeyi durdurduğunu söyledi.
Hem bir sağlık planı yürüten hem de tıbbi deva sağlayan Kaiser genellikle model bir sistem olarak görülüyor. Ancak davaya göre, sağlayıcılar üzerindeki kontrolü, doktorların kendisinden ek teşhis talep etmesi için ek bir avantaj sağladı.
Kaiser’in eski bir kodlama uzmanı olan ve örgütü dolandırıcılıkla suçlayan 10 muhbirden biri olan Dr. James Taylor, “Para canavarı doymak bilmezdi,” dedi.
Gözetmenlerle yapılan toplantılarda, on milyonlarca dolar değerinde ek koşullar bulması talimatı verildi. Taylor, “Gerçek bir gündem maddesiydi ve bunu nasıl elde edebiliriz,” dedi.
Dr. James Taylor, Kaiser’i dolandırıcılıkla suçlayan 10 muhbirden biridir. “Nakit canavarı doyumsuzdu,” dedi. Kredi… The New York Times için Rachel Woolf
Kaiser sözcüsü Marc T. Brown yaptığı açıklamada, “Medicare Advantage risk ayarlama programı gerekliliklerine uyduğumuza güveniyoruz” dedi ve ekledi, “Politikalarımız ve uygulamalarımız, bazen iyi gerekçeli ve iyi niyetli yorumları temsil ediyor. CMS’den belirsiz ve eksik rehberlik ”
Geçen yıl, genel müfettişlik ofisi, bir şirketin, programdan yararlananların yalnızca yüzde 22’sine hizmet vermesine rağmen, Medicare Advantage’ın tüm ödemelerinin yüzde 40’ını tablo incelemelerinden ve ev değerlendirmelerinden tahsil etmekle “öne çıktığını” kaydetti. Medicare’e, adını vermediği şirkete ekstra ilgi göstermesini tavsiye etti, ancak kayıt rakamı UnitedHealth’inkiyle eşleşti.
UnitedHealth’i hileli fazla faturalandırmayla suçlayan bir hukuk davasının gelecek yıl görülmesi planlanıyor. Adalet Bakanlığı’nın da katıldığı davaya göre, şirketin iç denetimleri çok sayıda hata buldu. Bazı doktorlar, uyuşturucu ve alkol bağımlılığı veya ciddi yetersiz beslenme gibi sorunları ulusal oranın üç katı olarak teşhis etti. Ancak davaya göre UnitedHealth bu kalıpları araştırmayı reddetti.
Şirketin sözcüsü Matthew Wiggin, baş müfettişin raporunu “yanıltıcı” olarak nitelendirdi. Şirketin hasta deva’yı iyileştirmek için teşhis kodlaması kullandığını söyledi ve davadaki muhbirin yaklaşık on yıldır şirket için çalışmadığını kaydetti. “Tablo inceleme sürecimiz düzenleyici standartlara uygundur,” dedi ve ekledi, “Güçlü uyumluluk programımız ayrıca sistemdeki dolandırıcılığı, israfı ve suistimali proaktif bir şekilde tespit etmeye çalışır.”
Şirket, 2014’te düzenlemeler değiştirilmeden önce yanlış kayıtları düzeltmenin gerekli olmadığını savunarak Medicare’e dava açarak karşı çıktı. Önce kazandı, ardından temyizde kaybetti. Haziran ayında, Yüksek Mahkeme davayı dinlemeyi reddetti.
Medicare’de Eylemsizlik
İlk davalar açılmadan önce bile, düzenleyiciler ve hükümet bekçileri karlı teşhislerin sayısının arttığını görebiliyordu. Ancak Medicare, aşırı şarjı azaltmak için çok az şey yaptı.
Medicare’in danışma komisyonu da dahil olmak üzere birçok uzman, tüm planların ödemelerinin azaltılmasını tavsiye etti. Kongre birkaç tur kesinti emri verdi ve CMS’ye, planlar aşırı faturalanmaya devam ederse ek indirimler yapma yetkisi verdi. Ajans bu yetkiyi kullanmadı.
Acente, birkaç yüz müşterisinin vakasına bakarak sigortacıları periyodik olarak denetler. Ancak sigortacılar, yalnızca belirli hastalarda bulunan fatura hataları için para cezasına çarptırılır. Trump yönetimi sırasında, cezaların planın geri kalan müşterilerine yansıtılması için önerilen bir kural kesinleşmedi.
Ajansın üst düzey liderlerinden bazılarının sektörle yakın bağları vardır. Eski bir CMS yöneticisi olan Marilyn Tavenner 2015’te ayrıldı ve ardından sağlık sigortacıları için ana ticaret grubunu yönetti; onun yerine UnitedHealth’in eski bir yöneticisi olan Andy Slavitt geldi. Ajansın şu anki COO’su Jonathan Blum, 2014 yılında acenteden ayrıldıktan sonra bir sigorta şirketinde çalıştı, ardından geçen yıl Medicare’e dönmeden önce endüstri danışmanı oldu.
2011’den 2014’e kadar ajansın Program Bütünlüğü Merkezi’nde üst düzey yetkili olarak görev yapan Ted Doolittle, Medicare yetkililerinin bu uygulamalar konusunda sektörle yüzleşmeye ilgisiz göründüklerini söyledi. Teşkilatın içinden bazı direnişlerin geldiği açıktı” dedi. “Ayak sürtme vardı”
Sorunun devam ettiğine dair işaretler var.
Medicare Advantage’ın fazla faturalandırılmasını analiz eden Office of Inspector General’da bir hükümet araştırma analisti olan Jacqualine Reid, “Bunu giderek daha fazla duyuyoruz” dedi.
Adalet Bakanlığı, kamuoyuna açıklanan 21 davadan 12’sini getirdi veya katıldı. Ancak ihbarcı vakaları, bakanlık onları değerlendirene kadar gizli kalır. Muhbirlerin çoğunu temsil eden Constantine Cannon firmasının ortağı Mary Inman, “Gizli olan başka davaların da farkındayız” dedi.
Ancak çok az analist, programda büyük yasal veya düzenleyici değişiklikler bekliyor.
Eski bir hastane ve sigorta yöneticisi ve Medicare’de eski bir üst düzey düzenleyici olan Dr. Richard Gilfillan bir e-postada, “Medicare Advantage fazla ödemeleri siyasi bir üçüncü raydır” dedi. “Büyük sağlık devi planları bunun yanlış olduğunu biliyor ve nasıl düzelteceklerini biliyorlar ama durdurulamayacak kadar çok para kazanıyorlar. CEO’ları, Uygun Fiyatlı Deva Yasası için yaptıkları gibi Medicare ile masaya oturmalı, kodlama çılgınlığına son vermeli ve sağlayıcıların planlar için daha fazla dolara değil, daha iyi devaya odaklanmasına izin vermeli.
Alicia Parlapiano grafiklerle katkıda bulundu.