Satış konuşmaları, posta kutunuzda ve gelen kutunuzda, otomatik çağrılarda ve kısa mesajlarda görünür. Reklamlar sizi radyo ve televizyonda ve sosyal medyada hedefler. Medicare Advantage planlarını öne çıkaran bu kampanyalar, düşük prim ve her türlü ekstra fayda vaat ediyor.
Ve çalışıyorlar. Federal dolar ile finanse edilen ancak özel sigorta şirketleri tarafından sunulan Medicare Advantage planlarına kayıtlı uygun Medicare yararlanıcılarının oranı yüzde 48’e ulaştı. Gelecek yıl, yararlanıcıların çoğunluğu muhtemelen Advantage planına kayıtlı kişiler olacaktır.
Yıllık kayıt dönemi yeniden başlamıştır. Geçen aydan başlayarak 7 Aralık’a kadar, yararlanıcılar geleneksel Medicare’den Medicare Advantage’a veya tam tersine geçebilir veya Advantage planları arasında geçiş yapabilir. Bu yüzden, bu iki yaklaşım arasındaki farklara bakmak için iyi bir an.
Kaiser Family Foundation’da kıdemli politika analisti ve Advantage ile geleneksel Medicare’i karşılaştıran yakın tarihli bir literatür incelemesinin ortak yazarı Jeannie Fuglesten Biniek, “Bu çok önemli bir karar ve en önemli şey bilgilendirilmek” dedi.
Önemli bir bulgu olan Dr. Biniek şunları söyledi: “Hem Medicare Advantage hem de geleneksel Medicare yararlanıcıları devalarından memnun olduklarını bildirdiler – her iki grupta da büyük bir çoğunluk.”
Yayınlanmış 62 çalışmayı inceleyen araştırmacılar, Avantaj planlarının birkaç ölçümde daha iyi performans gösterdiğini buldu. Örneğin, yararlanıcıların yıllık sağlık ziyareti ve grip ve zatürre aşıları gibi önleyici hizmetleri kullanma olasılıkları daha yüksekti. Avantajdan yararlananların, “olağan bir deva kaynağı” olan bir doktorları olduğunu söyleme olasılıkları daha yüksekti.
Öte yandan, geleneksel Medicare yararlanıcıları, ek Medigap politikalarına sahiplerse daha az karşılanabilirlik sorunu yaşadılar, ancak sahip olmadıkları takdirde daha kötü karşılanabilirlik sorunları yaşadılar. Ve yüksek kaliteli hastaneleri ve bakım evlerini kullanma olasılıkları daha yüksekti.
Bununla birlikte, bu farklılıkların hiçbiri, her iki yönde de programlar arasında yaygın bir alışverişe veya geçişe yol açmadı. (Bazı Medicare Advantage sigortacılarını karlarını hileli bir şekilde şişirmekle suçlayan düzinelerce dava da görünüşe göre tüketiciler için pek bir fark yaratmadı.)
Avantaj planlarının ana gerekçesi, tüketicilerin en iyi bireysel kapsamı bulmak için bunları karşılaştırabilmeleridir. Ancak bir Kaiser Family Foundation anketine göre, 2020’de Medicare’den yararlanan 10 kişiden yalnızca üçü mevcut planlarını diğerleriyle karşılaştırdı.
Daha da az yararlanıcı, tüketici memnuniyetini veya artıları ve eksileri değerlendirmeye çalışmanın göz korkutucu görevini yansıtabilecek planları değiştirdi. Commonwealth Fund’a göre, bu yıl ortalama bir yararlanıcı 38 Avantaj planı arasından seçim yapabilir.
Yine de Medicare Advantage ve aynı zamanda orijinal veya hizmet başına ücretlendirilen Medicare olarak da bilinen geleneksel Medicare oldukça farklı işler ve sağlıkla ilgili ve finansal sonuçlar dramatik olabilir.
Avantaj planları basitlik sunar. Dr. Biniek, “Tek elden alışveriş,” dedi. Geleneksel Medicare yararlanıcılarının sıklıkla satın aldığı türden “İlaç planınızı dahil edersiniz ve ayrı bir ek politikaya ihtiyacınız yoktur”.
Medicare Advantage, birçok plan düşük ücret aldığı veya aylık prim ödemediği için daha ucuz görünebilir. Geleneksel Medicare’den farklı olarak, Avantaj planları aynı zamanda cepten yapılan harcamaları da kapsar. Gelecek yıldan itibaren, yararlanıcılar uyuşturucu hariç ağ içi harcamalarda 8.300 dolardan fazla veya katılımcıların ağ dışı sağlayıcıları daha yüksek maliyetlerle kullanmalarına izin veren türden bir planla 12.450 dolardan fazlasını almayacak.
Bununla birlikte, Avantaj planlarının yalnızca yaklaşık üçte biri bu seçeneğe izin verir. Center for Medicare Advocacy müdür yardımcısı David Lipschutz, “Planların çoğu bir HMO gibi çalışır – yalnızca sözleşmeli sağlayıcılara gidebilirsiniz” dedi.
Avantajlı kayıtlı kişiler, geleneksel Medicare’in sunamayacağı avantajlardan da yararlanabilirler. Lipschutz, “Görme, diş ve işitme en popüler olanlardır,” dedi, ancak planlara spor salonu üyelikleri veya ulaşım da dahil olabilir.
“İnsanları, faydaların kapsamının gerçekte ne olduğuna bakmaları konusunda uyarıyoruz” diye ekledi. “Sınırlı olabilirler veya plandaki herkes tarafından kullanılamayabilirler. Dental deva bir temizliği kapsayabilir ve o kadar ya da daha geniş olabilir. Bu avantajlardan yararlanan Most Advantage’a kaydolan kişiler, diş, görme veya işitme maliyetlerinin çoğunu ceplerinden ödemeye devam etmektedir.
Dr. Biniek, geleneksel Medicare’e gelince, “en büyük artısı, ağ olmamasıdır” dedi. “Hemen hemen her doktor olan Medicare’i kabul eden herhangi bir doktoru görebilirsin” ve herhangi bir hastane veya kliniği kullanabilirsiniz.
Geleneksel Medicare yararlanıcıları ayrıca “ön izin” nedeniyle yaşanan gecikmelerden ve hayal kırıklıklarından büyük ölçüde kaçınırlar. Avantaj planları, birçok prosedür, ilaç veya tesis için bu ön onayı gerektirir.
“Doktorunuz veya tesis, örneğin bir hastanede veya bakımevinde daha fazla bakıma ihtiyacınız olduğunu söylüyor, ancak plan, ‘Hayır, beş gün veya bir hafta veya iki hafta, iyi’ diyor”” dedi. Lipschutz dedi. Hasta ya devadan vazgeçmeli ya da cebinden tıslamalı.
Deva reddedilen avantaj katılımcıları itiraz edebilir; Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı Genel Müfettiş Ofisi tarafından hazırlanan 2018 raporuna göre, yaptıklarında, planlar reddedilme oranlarını yüzde 75 oranında tersine çeviriyor. Ancak yararlanıcıların veya sağlayıcıların yalnızca yaklaşık yüzde 1’i temyiz başvurusunda bulunuyor, “bu da, kaydolan kişilerin ihtiyaç duymadığı birçok deva olduğu anlamına geliyor” dedi Bay Lipschutz.
Bu baharda yayınlanan bir başka Genel Müfettişlik raporu, Advantage planları tarafından reddedilen hizmetlerin yüzde 13’ünün Medicare kapsam kurallarını karşıladığını ve geleneksel Medicare kapsamında onaylanacağını belirledi.
İnsanlar Medicare Advantage planları arasında oldukça kolay bir şekilde geçiş yapabilse de, geleneksel Medicare’den Advantage’a geçmek büyük bir uyarı gerektirir.
Geleneksel Medicare, cepten yapılan harcamalar için bir üst sınır belirlemediğinden, yüzde 20’lik ek ödeme, hastaneye yatışlar veya pahalı testler ve prosedürler için hızla toplanabilir. Bu nedenle yararlanıcıların çoğu, bu maliyetleri karşılamak için Medigap poliçeleri olarak da adlandırılan ek sigortaya güvenmektedir; ya bir poliçe satın alırlar ya da bir işveren ya da Medicaid aracılığıyla ek teminatları vardır.
Geleneksel Medicare for Medicare Advantage planlarından ayrılan hak sahipleri, bu Medigap politikalarından vazgeçerler. Daha sonra memnun kalmazlarsa ve geleneksel Medicare’e dönmek isterlerse, sigortacılar Medigap uygulamalarını reddedebilir veya önceden var olan koşullar gibi faktörlere dayalı olarak yüksek fiyatlar talep edebilir.
Lipschutz, “Birçok kişi Medicare Advantage’ı bir süreliğine deneyebileceklerini düşünüyor, ancak bu iki yönlü bir yol değil” dedi. Medigap kapsamını belirlenen fiyatlarla garanti eden dört eyalet dışında – New York, Massachusetts, Connecticut ve Maine – “sağlığınıza göre size karşı ayrımcılık yapabilen bir sigorta türüdür” dedi.
Brown Üniversitesi’nde sağlık hizmetleri araştırmacısı olan David Meyers ve meslektaşları, milyonlarca insanın verilerini kullanarak yıllardır orijinal Medicare ile Medicare Advantage arasındaki farkları takip ediyor.
Ekip, Avantajdan faydalananların en yüksek kaliteli hastanelere girme olasılıklarının yüzde 10, en yüksek kaliteli bakımevlerine kabul edilme olasılıklarının yüzde 4 ila 8 ve karmaşık tedaviler için en yüksek puan alan kanser merkezlerini kullanma olasılıklarının da yarı yarıya daha düşük olduğunu buldu. kanser ameliyatları, aynı ilçelerdeki veya posta kodlarındaki benzer hastalarla karşılaştırıldığında.
Genel olarak, yüksek ihtiyaçları olan hastaların – kırılgan, günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlı veya kronik rahatsızlıkları vardı – yüksek ihtiyaçları olmayanlara göre geleneksel Medicare’e geçme olasılığı daha yüksekti.
Nedendi? Dr. Meyers, “Sağlıklı olduğunuzda, daha az ağ sınırlaması ve ön yetkilendirme ile karşılaşabilirsiniz” varsayımında bulundu. “Daha karmaşık ihtiyaçlarınız olduğunda, bunlarla daha sık karşılaşırsınız.”
Kısım D ilaç planı da dahil olmak üzere hangi tür Medicare’in aslında sizin yararınıza olduğunu anlamaya çalışmak, bilgili tüketiciler için bile zor olabilir. Avantaj planı ağları sık sık değişir; Bu yıl ağa dahil olan doktorlar ve hastaneler bir sonraki yıl olmayabilir. İlaç formülleri de değişir. Yeni bir Senato raporu, kafa karışıklığını artıran aldatıcı pazarlama ve reklamcılık uygulamalarını belgeledi ve Medicare’i daha fazla polislik sözü vermeye sevk etti.
Medicare’in web sitesi ve ücretsiz 1-800-MEDICARE numarası ile birlikte en iyi müttefikler, eğitimli gönüllülerinin Medicare ve ilaç planlarını değerlendirmelerine yardımcı olabilecek, federal olarak finanse edilen Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programlarıdır.
Lipschutz, bu devlet programlarının “tarafsız olduğunu ve karar verme sürecinizde maddi bir çıkarı olmadığını” söyledi. Ancak randevuları yılın bu zamanında hızla dolma eğilimindedir. ertelemeyin.